El Sistema de Salud ha agudizado su crisis. Hay intereses de diversos actores, algunos defienden posturas individuales o de mercado y otros poblacionales o de derechos. El modelo de salud creado hace tres décadas ha llegado a su límite: las EPS evidencian que han enfatizado en lo financiero y no en el cuidado y atención de la salud de la población.
Son muchos los críticos de la propuesta de Reforma a la Salud (RS) presentada por el Gobierno, y somos pocos los que manifestamos las bondades de una RS concertada, consensuada, posible de implementar con los actuales actores del Sistema de Salud (SS).
Empecemos por algo que nos está inundando como sociedad. La desinformación, el sensacionalismo, y las falacias, las verdades a medias que se han apoderado de gran parte de la sociedad; desinformación que resalta en los mensajes emitidos por técnicos y burócratas que tienen una postura individual y por supuesto, sin que lo reconozcan, una ideología netamente neoliberal; es una constante transnacional que se ve con el fenómeno Milei (Argentina), y con los seguidores en México del PAN, PRI y PRD (pertenecientes a partidos súper antagónicos en décadas pasadas).
Volviendo a la situación de la propuesta de la RS. El Ministro Jaramillo se equivocó o lo indujeron al error de forma evidente (los periodistas, con sus artimañas son hábiles y el Ministro cayó), cuando manifestó que la RS de los maestros era el piloto de la RS general; algo desafortunado y desacertado, pues el modelo de los maestros no tiene un enfoque de Atención Primaria en Salud (APS), ni nada que ver con atención extramural, con participación social comunitaria, ni menos con trabajo intersectorial; ese modelo es lo más cercano a lo curativo, que necesita una red de prestadores para garantizar los procesos de atención (asignación de citas médicas, de laboratorio, odontología, con especialistas, entre otras), y algunas actividades de prevención primaria o secundaria.
En cuanto a la escasez de medicamentos, sería bueno que los críticos, en lugar de generar “responsabilidades del gobierno Petro”, revisaran que hay algunas moléculas que tienen problemas cíclicos, pero que también revisaran el informe, que caracteriza con hechos y datos, de la Super Intendencia Nacional de Salud (SNS)1. Los distribuidores y gestores farmacéuticos tienen los medicamentos, pero no lo brindan para los usuarios de las EPS, eso sí, se encuentran de venta al público; las EPS parece que no les pagan de forma puntual, negándoselos a los usuarios; o algunas EPS condicionan la compra y entrega de algunos fármacos con ciertas casas farmacéuticas, limitando la disponibilidad a los usuarios con moléculas similares, quizá más económicas.
Ahora bien, los críticos también hablan que la RS será sin filtros, “todo incluido”. Parece que no comprenden el concepto de atención universal, como principio de la APS; pero lo más grave, no reconocen que el país tiene un Plan Básico de Salud (PBS), el cual es el marco regulatorio para la autorización de medicamentos y tecnologías que se brinden a los connacionales; por supuesto también habrá algunos medicamentos No PBS que tienen que ser autorizados para que puedan ofrecerse a los usuarios. Entonces, ¿de dónde sale la falacia que sin control “no hay paraíso”?
De otra parte, hay literatura nacional e internacional que describe diferentes tipos de contratación y pagos, entre administradores y prestadores, más allá del pago por atención individual. Por ejemplo, Castro y colaboradores de Proesa Cali, nos describe un grupo grande de Modelos de contratación, evidencia científica y posibles opciones para Colombia; reportan pagos por actividad, por capitación, mecanismos combinados, pago por resultados, organizaciones prestadoras rendidoras de cuentas, incentivos no asociados a mecanismos de pago, entre otros, por supuesto, esto requiere ser regulado con un manual tarifario que evite pagos privilegiados e injustos como sucede en el presente con pago a clínicas propias, con los mecanismos de integración vertical, con pagos diferenciales y preferenciales.
Varias de las futuras gestoras, otroras Empresas Promotoras de Salud –EPS–, con comportamiento, mucho de Empresas, pero poco de Promotoras de Salud, tuvieron principalmente un enfoque mercantil. Se tiene material académico abundante en el que se evidencia como dilataban y negaban la prestación de servicios de salud, varias de ellas involucradas en paseos de la muerte en años pasados, y por supuesto, directa e indirectamente presuntamente responsables de mortalidad evitable por las trabas y barreras burocráticas impuestas a los usuarios, aun con tecnologías y medicamentos PBS; de allí las cerca de 200.000 tutelas anuales interpuestas en los últimos años y los más de 1.400.000 Peticiones, Quejas, Reclamos, Sugerencias –Pqrs– anuales generados obligatoriamente por los usuarios para gestiones de la Superintendencia Nacional de Salud –SNS.
De otra parte, de las cerca de 150 EPS que llegaron a existir se han liquidado más de 120 en los últimos 20 años, varias de ellas han desaparecido dejando grandes deudas a los prestadores (clínicas y hospitales), y otras como Saludcoop, Cafesalud, Medimas, Coomeva, implicadas en comprobados actos de corrupción y desviación de recursos. Como lo describe un artículo periodístico2, fueron al menos 9 EPS liquidadas en el gobierno Pastrana, 5 en el gobierno Uribe, 18 en el gobierno Pastrana, 10 en el gobierno Duque y van 4 en el gobierno Petro.
Asimismo, son cerca de 6 EPS intervenidas por el presente gobierno, en 2023: Asmet Salud, Famisanar, Emssanar y Savia Salud; en 2024, Sanitas, Nueva EPS y SOS, las cuales tienen agentes interventores por un año, con posibilidad de ampliación hasta por un año más, y que en total manejan cerca de 25,2 millones de usuarios. Además, otras dos, Sura y Compensar, que atienden cerca de 7,4 millones de usuarios (Ver tabla 1)3, han solicitado retiro voluntario.
No significa esto que su retiro sea expedito, ni que vaya a incidir sobre los usuarios, como usualmente se desinforma, que se “afectará de forma grave la prestación de los servicios de salud”, nada más alejado de la realidad. Como lo dijo el Super Salud, de aceptarse su retiro se hará de forma paulatina, con traslados ordenados y responsables para las EPS o gestoras que queden operando, y en los departamentos donde se acepte. En ese sentido, el Ministerio de Salud expidió recientemente el decreto 0719, que permite que algunas EPS intervenidas, como “Sanitas, Nueva EPS o SOS reciban usuarios, si otras no pueden hacerlo”, hecho que modifica la legislación anterior que cerraba tal opción. De todas formas, esta es una oportunidad histórica de ordenar, corregir, controlar el gasto, de hacer más eficientes los recursos (como lo mencionó el Super Salud), de evitar la corrupción y las malas prácticas instauradas por muchos años en nuestro SS.
Asociado a esto, informes recientes de la Contraloría, concordantes con la SNS, han mostrado indicios de desviación de 10 o más billones de pesos por varias EPS que están actualmente en funcionamiento; en ese sentido, Acemi, que agremia a las otrora violadoras sistemáticas del derecho a la salud, manifiesta sobre los anuncios recientes de la SNS que “[…] este tipo de anuncios a partir de hallazgos preliminares, en sendas ruedas de prensa desde la Casa de Nariño, señala un criterio afanoso y con poca rigurosidad. Siempre se cumple el objetivo de generar incertidumbre y generar suspicacias […]”.Por supuesto, debe garantizarse el debido proceso, pero los colombianos no nos debemos olvidar de la conducta corrupta, perversa, malévola y dañina de varias de ellas durante muchos años. Ahora se quieren mostrar como las “defensoras del derecho a la salud de los usuarios”, cuando sus prácticas han sido completamente opuestas a estas premisas.
Ahora bien, los críticos de la RS manifiestan que el dinero de la Unidad por Pago por Capitación-UPC (Cantidad de dinero público destinado por el gobierno para cada colombiano, dependiendo de la edad, el sexo y el lugar del territorio nacional donde resida), no alcanza, que las EPS se están quebrando, que hay que darles más dinero para la atención de los colombianos. Lo que no dicen es que este valor se calcula con los datos que ellas mismas suministran, que estos valores han estado en los últimos años por encima de la inflación, que durante la pandemia se generaron miles de millones de ahorros y ganancias por el confinamiento, por el aislamiento social y cierre de miles de establecimientos, los cuales, generaron con el tiempo morbimortalidad evitable, y por supuesto sobreuso de los servicios de salud. Es posible, que deba revisarse técnicamente su forma de estimación, que tenga que incrementarse para los próximos años, por el crecimiento de la longevidad, cambios demográficos, que incluye inmigración de extranjeros, cambios en los perfiles epidemiológicos, introducción de nuevas tecnologías pos pandemia, entre otros.
¿Que no hay dinero presupuestado o que deben asignarse más recursos del presupuesto?, seguramente. Recordemos que Mauricio Cárdenas Santa María, con la Reforma Tributaria de 2012 generó que los empresarios dejaran de aportar a la Seguridad Social para sus empleados con ingresos menores de 10 salarios mínimos legales vigentes4, creando el sofisma que se iban a generar más empleos y que se iba a distribuir mejor la riqueza, lo cual no ocurrió; el efecto macroeconómico fue completamente opuesto: el Gini de 2012 era de 0,539 y el de 2023 se ubica en 0,556, es decir, la pobreza y desigualdad se han incrementado en estos últimos 11 años.
Inclusive, hay algunos artículos periodísticos que describen los pobres beneficios de esta Ley 1607/2012, generando pérdida de empleos, y mayores inequidades, los cuales coinciden con el indicador macro económico del Gini de los últimos años5. Lo anterior, para decir, que, si se necesitan más recursos para la salud, se debería revertir lo establecido en la Ley 1607 de 2012, con eso se dispondría de recursos frescos que soportarían el PBS o los nuevos No PBS, y quizá apoyaría la mejor implementación y sostenibilidad de la APS en Colombia.
1 Ver video relacionado y explicativo: RTVC Noticias (abril de 2024) “Superintendencia de Salud afirma que no hay desabastecimiento de medicamentos”. Disponible en https://www.youtube.com/watch?v=5BPaRD9_Gxw. Consultado en abril de 2024.
2 Portal la Silla Vacía. “Así está la salud. Gráficas sobre las crisis de las EPS”. Disponible en https://www.lasillavacia.com/silla-datos/asi-esta-la-salud-de-la-salud/. Consultado en mayo de 2024.
3 Diario La República (12 de marzo de 2024). “Nueva EPS, Sanitas y Sura, entre las entidades que lideran por número de afiliados”. Disponible en https://www.larepublica.co/empresas/las-eps-con-mayor-numero-de-afiliados-con-corte-a-2024-3818996. Consultado en junio de 2024.
4 Congreso de la República. Ley 1607. 2012. Artículo 25. Exoneración de Aportes. Disponible en https://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=51040. Revisada en junio de 2024.
5 Portal Actualicese.com “Impuestos: mientras los trabajadores pagan más gravámenes, los grandes capitales reciben beneficios”, (2014). Disponible en https://actualicese.com/impuestos-mientras-los-trabajadores-pagan-mas-gravamenes-los-grandes-capitales-reciben-beneficios/. Consultado en junio de 2024.
* PhD. Profesional de la Salud y Profesor Universitario.
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