El gobierno presentó su proyecto de Ley Estatutaria para la salud al Congreso de la República. Lo pretendido con ella, debe preocupar a todos los que habitamos Colombia.
Pretensiones
En sintonía con lo práctica profundizada desde la aprobación de la Ley 100, ahora se pretende imponer, más allá de los actuales copagos, cuotas moderadoras o de recuperación, que las personas paguen impuestos o primas adicionales para acceder a las llamadas prestaciones no explícitas del POS o por incumplir con el deber de autocuidado de su salud (como se proponía en la versión inicial del proyecto). El propósito del ejecutivo es claro: reducir los costos de la atención de la enfermedad, y garantizar la sostenibilidad y el incremento de las ganancias del capital que está vinculado al sistema, siguiendo el camino privatizador de la salud pública de los mal llamados decretos de emergencia social que el gobierno de Uribe pretendió imponer a comienzos de año.
Es preocupante la forma como se interpreta y se aplica en la Ley el derecho a la salud y varios de sus principios constitutivos como universalidad, igualdad, equidad y calidad. También es preocupante el tipo de procedimientos y criterios que propone para actualizar y nivelar los Planes Obligatorios de Salud (POS).
El proyecto busca reducir el derecho a la salud a un conjunto limitado de prestaciones de atención médica incluidas en el POS, mantener la segmentación y la fragmentación del sistema y restringir su universalidad, si por ello entendemos garantías reales a las personas para que tengan acceso general a los beneficios y la atención integral. De esta manera, más que garantizar el derecho a la salud, la Ley Estatutaria busca limitarlo por la vía de mantenerlo atado a una racionalidad política y práctica claramente neoliberal que restringe su amplitud y su alcance.
De nuevo, los ‘expertos
En la ley se definen criterios y procedimientos técnicos, económicos y biomédicos, como la carga de enfermedad y el costo beneficio, entre otros, que servirán para priorizar (racionar mediante juicios de valor de ‘expertos’ que definen qué debe quedar incluido o excluido del POS y qué debe quedar garantizado o marginalizado dentro del mismo, por ejemplo, prestaciones explícitas y no explícitas) las intervenciones que el sistema efectivamente garantizará a sus afiliados, actualizar y unificar los POS. Estos son mecanismos similares a los propuestos en los decretos de emergencia social, ya rechazados por la movilización ciudadana y social. A partir de ellos se tomarán decisiones fundamentadas en juicios de valor de expertos que posan de ‘neutrales’ pero realmente cooptados por el capital detrás del negocio, y ‘legitimados’ con un procedimiento amañado de “participación de los actores” del sistema (entiéndase médicos, jueces y usuarios), y de consulta de las “preferencias” y los “valores” de los ciudadanos.
Se busca de nuevo controlar el costo de la atención de la enfermedad mediante la reducción del derecho a la salud a un núcleo de prestaciones de salud mucho más pequeño que las formales que queden incluidas en el POS (las mal llamadas “prestaciones explícitas”) y, peor aún, privatizar la otra parte de las prestaciones de salud formales del POS (las “prestaciones no explícitas”) y las prestaciones no POS, mediante el recurso de obligar a los usuarios a pagar cotizaciones o primas adicionales por ellas a empresas aseguradoras privadas. De los POS, cuyo contenido biomédico se generaliza como único derecho exigible por toda la población, se excluirá la tecnología que no esté científicamente probada, las intervenciones que no sean costo-efectivas, las que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano, las prestaciones que no tengan efecto sobre la salud, las enfermedades huérfanas, y los conocimientos y las prácticas tradicionales y de carácter alternativo.
El costo – beneficio
El sistema de salud seguirá teniendo un enfoque principalmente biomédico y una racionalidad económica fundamentada en el costo-beneficio, excluyente de muchas necesidades y demandas de la población, de los derechos culturales ancestrales de las comunidades indígenas, afrocolombianas y rom, y de tecnologías y actividades que ayudan a tratar eficazmente la enfermedad, mantener o desarrollar la salud por otras vías, y paliar la angustia y garantizar el buen morir en caso de enfermedad incurable.
Así, la expectativa de los pueblos indígenas de que se les garanticen los recursos para la organización autónoma de sus sistemas propios de salud y de que, al menos para ellos, el plan de beneficios tenga “en cuenta los cuidados preventivos, las prácticas curativas y las medicinas tradicionales”, quedará desatendida una vez más. La misma exclusión se dará para los procedimientos paliativos y de apoyo de quienes padezcan enfermedades incurables o crónicas, o problemas de salud mental, porque se busca demostrar que no son costo-efectivos.
Lo anterior indica que las de los POS serán una actualización y una nivelación por lo bajo, para que rinda la Unidad de Pago por Capitación a las EPS, tanto al controlar el costo de la atención limitada de las necesidades de sus afiliados como al posibilitar el incremento marginal de sus rendimientos financieros y la sostenibilidad económica del negocio, y se garantice el control del gasto público y del costo de la nómina al gran capital, tarea en la que están todos los gobiernos neoliberales o neoconservadores del mundo en su afán de sacar ventajas privadas de la crisis económica del sistema capitalista.
La ambigüedad como artimaña
De otra parte, la restricción y la ambigüedad de los principios de igualdad y equidad que incluyen la Ley Estatutaria pueden llevar a la negación de la prestación de muchos servicios de salud necesarios y también a la exclusión. El principio de igualdad en cuanto a la atención es limitado porque, en las condiciones de intolerancia y discriminación de nuestro país, no hace explícito que no habrá exclusión ni discriminación por razones ideológicas, condición social o étnica, como lo garantizan explícitamente los convenios internacionales alusivos al derecho a la salud.
La formulación del principio de equidad en salud es una burla porque, al limitar el derecho a la salud a las prestaciones explícitas del POS, poner barreras económicas o burocráticas adicionales para acceder a las otras prestaciones e ignorar por completo los otros determinantes sociales de las desigualdades injustas en salud no relacionadas con la atención biomédica, no tiene en cuenta las necesidades integrales de las personas, las familias y las comunidades y, por el contrario, contrapone los derechos individuales a los derechos colectivos cuando considera que las prestaciones individuales pueden poner en riesgo los recursos necesarios para la atención “del resto de la población”, como si el individuo fuese un átomo o ser trascendente sin las relaciones sociales, económicas, políticas y culturales que definen su condición colectiva de pertenencia de clase, de género o étnica.
Bajo esa perspectiva, sin fórmula de juicio, la equidad, y con ella el derecho a la salud, quedan sometidas una vez más al dogma de hierro de los “recursos escasos” que hoy pretende ser convertido, por vía de la regla fiscal, al nuevo dogma del derecho fundamental a la sostenibilidad financiera. Pero ante este dogma bien vale la pena preguntarse: ¿Por qué siguen las élites colombianas prefiriendo garantizar una asignación creciente del gasto público en guerra (que, como ya lo señalara Amartya Sen, es un gasto improductivo y antisocial) antes que en salud? ¿Por qué siguen insistiendo en ignorar que la productividad del trabajo, y con ella la acumulación de riqueza, han crecido en los últimos decenios más que proporcionalmente en relación con el crecimiento de las necesidades sociales? ¿Por qué se tapan los ojos ante el aumento progresivo de las desigualdades en la distribución de la riqueza y los ingresos, en beneficio de las clases socialmente aventajadas de los que ellos forman parte?
El procedimiento para garantizar las prestaciones en caso de ser negadas por las EPS o IPS, de que estén marginalizadas (no explícitas) o no estén incluidas en el POS, sigue sometiendo al paciente a un engorroso trámite burocrático que obstaculiza su atención oportuna y le expone innecesariamente a la complicación o el agravamiento de su dolencia, antes que sea adoptada la autorización buscada en el organismo competente.
Los copagos como barrera
El proyecto sigue manteniendo la política neoliberal de pagos complementarios o copagos para acceder a los servicios básicos de salud, a pesar de que suficientes evidencias científicas en distintas partes del mundo demuestran que estos copagos no aportan a un mejor servicio y, por el contrario, se convierten en una innecesaria barrera económica del acceso de los pobres. Cuando las políticas de atención de salud son verdaderamente equitativas, el principio de equidad en el acceso a los servicios de salud y asimismo a otros servicios sociales relacionados con la salud se entiende en su doble connotación de igual oportunidad de uso para igual necesidad, y de igual utilización de los servicios para igual necesidad de atención. Esto no es lo que se deduce del contenido del proyecto de Ley Estatutaria.
El autocuidado se eleva a la categoría de un deber que tiene cada persona de cuidar su salud, la de su familia y la de su comunidad. Del uso de este concepto deduce que toda persona tiene la obligación de procurar la atención integral de su salud, y los padres la de sus hijos menores y discapacitados. Si este deber se cumple, se premia con la zanahoria, a discrecionalidad de las “entidades del sistema”, de la disminución de los copagos o cuotas moderadoras, pero no suspendiéndolos. Es interesante reseñar, para mostrar el talante neoliberal de los ‘empresarios’ de políticas (grupos de interés y de presión) detrás del diseño de la Ley Estatutaria, lo que se estipulaba en la anterior versión del proyecto. Allí se convenía que, si la persona no cumple con el deber del autocuidado, se le penaliza obligándola, según su capacidad económica, a asumir los costos adicionales de atención que se deriven de su violación, ya sea aumentando las cotizaciones o mediante pagos complementarios.
La formulación era grave en dos sentidos. En primer lugar, se conoce que en muchos casos los malos hábitos o los inadecuados comportamientos de las personas frente al cuidado de su salud son estructuralmente determinados por anómalas condiciones, y relaciones económicas, sociales y culturales como la ignorancia, la miseria, la pobreza, la angustia y el estrés, fruto de la discriminación o la explotación, factores que escapan a la voluntad o la responsabilidad individual de las personas.
En Colombia, por ejemplo, ocho millones de personas viven en condiciones de indigencia, y casi la mitad de la población está por debajo de la línea de pobreza. Muchas de esas personas padecen de problemas de salud sexual y reproductiva, o sufren de maltrato o abuso de sustancias psicoactivas sin ninguno o con escaso acceso a la educación; padecen desnutrición, carecen de agua potable, o viven en hacinamiento y en vecindarios inseguros porque carecen de garantías de seguridad alimentaria y nutricional, o se les viola el derecho a condiciones dignas de habitabilidad. ¿Puede el Estado culparlas del descuido de su salud personal y del de sus familias y comunidades, cuando sus derechos y sus condiciones elementales de vida no se las garantizan? En segundo lugar, desconoce esta formulación que el principio de la libertad le da a cada persona, indistintamente de su condición social, el derecho de adoptar el estilo de vida que crea conveniente, y que a nadie se le puede castigar por ejercer ese derecho.
Antes que ‘premiar’ con una zanahoria o garrotear a las víctimas, la Ley Estatutaria debiera obligar al Estado a atender en forma adecuada sus necesidades y garantizar sus derechos; empoderarlas para que puedan adoptar, de modo individual y colectivo, las decisiones y las acciones que garanticen su salud; y al aseguramiento de las condiciones de vida que les permitan alcanzar el más alto nivel posible de salud.
Entre los medios que esta noción recortada del derecho a la salud les niega a los colombianos están “el acceso a servicios de salud integrales, al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda digna condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud”, como lo establece el artículo 11 de la Observación General Nº 14 del Comité de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (11 de mayo de 2000).
Bogotá, D.C., octubre 2010
Recuadro
El derecho a la salud, integral e interdependiente
Un reenfoque del derecho a la salud es urgente y necesario en las condiciones de Colombia, pero en la vía de ampliarlo y garantizárselo a todos y todas por el Estado. Es necesario recordar que el derecho a la salud no se refiere sólo a la atención médica sino que además es interdependiente de otros derechos económicos, sociales y culturales. Para garantizarlo, hay que desmercantilizar el sistema de salud, dotarlo de instituciones públicas fuertes y de los instrumentos que le permitan actuar en colaboración con otros sectores y desarrollar políticas públicas saludables, empoderar y movilizar a los individuos y las comunidades, garantizar la universalidad del acceso a atención médica de calidad igual para todos, la equidad en el uso de los servicios y la integralidad de la atención. Igualmente, hacer realidad la interculturalidad para las poblaciones de pertenencia étnica y ser sensible a las condiciones de género.
*Profesor Posgrados de Administración de Salud, FCEA, PUJ
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