La propuesta de reforma al sistema de salud, presentada en el mes de febrero de 2023 por el actual gobierno nacional, ha sido muy debatida: respaldada por diversos sectores sociales, políticos y académicos, pero a la vez fuertemente rechazada por otros tantos. Luego de un año de su presentación al Congreso de la República, tendrá su segundo round en su paso por la comisión VII de Senado y luego en plenaria. De cómo se dé este segundo round dependerá si pasa o no y de pasar, cuál será finalmente su contenido.
Un proceso legislativo enlentecido y entorpecido
Durante el 2023, el gran esfuerzo del gobierno nacional en materia de salud fue proponer e intentar sacar adelante la reforma que la implica, compromiso de su propuesta de gobierno.
Fue así como en febrero presentó al Congreso de la República la propuesta de reforma correspondiente, la cual recogió importantes aspiraciones de diversos sectores sociales, con lo que logró su respaldo1. Pero a su vez, vinieron las críticas, rechazos y presiones de sectores políticos tradicionales, articulados con sectores gremiales económicos y los grandes medios de comunicación2.
El proceso hasta el momento ha tomado dos periodos legislativos para lograr el primer paso que incluyó la aprobación inicial en debate de la Comisión VII de Cámara y posteriormente en el debate de la Plenaria, lo que desnuda la estrategia desplegada por los sectores antireforma presentes en la Cámara para colocar palos en la rueda e impedir que se aprobara la reforma, tanto buscando trasformar el contenido original de la propuesta, como dilatar al máximo el tiempo de los debates para que se diera un vencimiento de tiempos legislativos y por esta vía terminar archivándola.
Ahora, en la legislatura del 2024, la reforma tendrá su segundo round, dándose sendos pasos, pero ahora en la Comisión VII de Senado y en su plenaria, y acá el gobierno nacional tendrá que jugar contrarreloj para que esta iniciativa sea discutida con agilidad y así tenga chance de aprobación, asunto en el que los sectores antireforma de seguro implementaran la misma estrategia hecha en 2023 –crear una narrativa no veraz contra el contenido de la propuesta y una lentificación del trámite.
Lo que va de la propuesta de la reforma
En este proceso de reforma se ha requerido dar muchos debates, conciliar y ajustar artículos, quitar algunos e introducir otros. Expresa esto la forma como se construyen las leyes en Colombia, que esencialmente es de base política, más que técnica, respondiendo a los diversos intereses de los actores que están involucrados en este caso del sector salud y que logran orientar las decisiones en una dirección u otra, producto de sus recursos de poder.
El cierre de la segunda legislatura del 2023 llevó a que el 5 de diciembre se conciliara y aprobara en la plenaria de la Cámara de Representantes el texto del proyecto de ley 339 de 20233, dándose así el paso para ahora llegue el debate al seno del Senado. El texto aprobado cuenta con un total de 143 artículos, de los cuales se aprobaron 133 y se negaron-eliminaron 104, organizados en XIII Títulos.
De lo que va de concertación del texto de reforma destacan los aspectos relacionados con un cambio en el modelo de salud basado en la atención primaria en salud –APS y los determinantes sociales de la salud–DSS (Título II), que lleva a una atención territorializada que significa que la gente debe tener una referencia de atención cerca a su domicilio a través de un Centro de Atención Primaria en Salud –Caps (articulado a una red integral e integrada de servicios de salud – Riiss), conformados por equipos de salud territorial que deberán impulsar acciones de promoción de la salud, de prevención y predicción de la enfermedad y de afectación de las condiciones presentes en el territorio que definen el curso de la salud (DSS) como por ejemplo las condiciones de saneamiento básico, o las nutricionales, o las condiciones de la vivienda o las condiciones del trabajo.
Otro aspecto que destaca es la trasformación de las EPS (capitulo III, del Título III). Las EPS que se encuentran operando actualmente en el Sistema de Seguridad Social en Salud continuarán haciéndolo hasta por dos años y sus labores centrales estarán relacionadas con colaborar en la organización de los Caps conforme a la organización de las Riiss por parte del Ministerio de Salud; se podrán organizar progresivamente como Gestoras de Salud y Vida –GSV– por territorios para la gestión en salud, articulándose con los Caps presentes en el correspondiente territorio; y se deberán articular a los prestadores de servicios de salud dentro de las Riiss que organicen las secretarias departamentales y distritales. En esta medida, se sostiene en la propuesta de reforma, como punto crucial, que el manejo de los recursos del sistema lo hará el Estado a través de la Administradora de Recursos del Sistema de Salud –Adres– y ya no las EPS.
Igualmente, se mantiene en la propuesta el establecimiento de un sistema público unificado e interoperable de información salud (Título V), con lo cual se apunta a que la información en salud en el país sea de manejo público y no privado en manos de las EPS, como ha sucedido durante los últimos 30 años, y que además sea de acceso público.
En cuanto al régimen laboral de las y los trabajadores de la salud (Título X), se plantea mejorar las condiciones laborales desde un enfoque de trabajo justo y digno, que implica estabilidad laboral, salarios justos, condiciones de trabajo seguras y posibilidades de educación continua y de actualización.
De acuerdo a la lectura del Ministerio de Salud, el texto aprobado de la propuesta de reforma, contempla los siguientes ejes fundamentales5:
• Garantizar una atención en salud cercana a la población, sin barreras de acceso y sin discriminación. Se cuidará a las personas del territorio nacional con equipos de salud durante todas las etapas vitales, buscando prevenir la enfermedad, predecir desenlaces futuros y responder de manera integral y efectiva a las necesidades de salud en el lugar que sea necesario.
• Organizar Riiss para que todas las personas sean atendidas en el lugar más cercano a su domicilio, de forma continua e integral y sin fragmentaciones;
• Fortalecer la atención en salud para las poblaciones marginadas, rurales y dispersas;
• Seguir financiando el sistema de salud con recursos públicos;
• Pagar oportunamente y con tarifas justas a Clínicas y Hospitales una vez presten los servicios de salud;
• Brindar condiciones laborales dignas y justas para los trabajadores de la salud;
• Garantizar la participación ciudadana en la toma de decisiones de políticas públicas y cuidado de los recursos;
• Fortalecer la autonomía de los profesionales de la salud;
• Planear la salud basada en la articulación de los diferentes sistemas y fuentes de información;
• Garantizar que el manejo del dinero será transparente y con múltiples mecanismos de control y seguimiento para su uso eficiente;
• Fortalecer la red pública hospitalaria;
• Identificar todos los medicamentos prescritos dentro del sistema: qué se prescribe, dónde, a quién y cuánto vale, lo que permitiría asegurar la disponibilidad de los medicamentos;
• Crear Instituciones de Salud Itinerantes para la atención de la población que habita en zonas dispersas y de difícil acceso;
• Avanzar en la soberanía farmacéutica con la producción de vacunas; y
• Desarrollar el modelo de salud preventivo, predictivo y resolutivo, que aporte a que la gente esté más sana y mejor cuidada.
Lo que queda de camino
El trámite de la reforma en el 2023 permitió ver el enorme poder de las EPS, poder económico articulado al político, que sumó a grandes medios de comunicación, a tanques académicos de pensamiento, a directorios de partidos políticos, a gremios empresariales, para gestar toda una movida de opinión pública y política, para impedir que pasara la reforma de salud6.
Esto debe ser claro para lo que se avecina este año; toca por tanto ver cómo, en el proceso legislativo, de un lado se enfrenta la narrativa que distorsiona y busca generar miedo frente a la reforma, y por otro el manejo de los tiempos legislativos.
En tanto esta reforma afecta intereses, principalmente económicos de actores que llevan involucrados 30 años con el sistema de salud (al año 2023 la cantidad de recursos que circulaban por el sistema fueron más de 80 billones de pesos), se da una gran resistencia y oposición de los empresarios y gremios económicos del aseguramiento (EPS) a la reforma que busca que el Estado maneje directamente las finanzas, sin la intermediación de estas instituciones y, por supuesto como es la tradición histórica en Colombia, las elites políticas y económicas no están dispuestas a ceder y harán lo posible e imposible para impedir que se concrete: este es el escenario del segundo round.
La ciudadanía en general, las organizaciones sociales, laborales, gremiales y académicas que respaldan la transformación del sistema de salud deben tener claro esto, bajo la postura que no se puede validar cualquier tipo de reforma, de las cuales ya se ha tenido varias en los 30 años de la Ley 100, que no han afectado en nada lo estructural del modelo de mercado de salud (Ley 1122 de 2007 y Ley 1438 de 2011); que la requerida debe darle un carácter público, universal, integral y equitativo a la atención de la salud, enfatizando en el cuidado de la salud y la vida de la población y no en la acumulación de ganancias para actores privados.
De esta manera, si se quiere ganar el segundo round de la reforma del sistema de salud a favor de los intereses de las mayorías, aprendiendo de lo vivido en el 2023, se requiere una movilización amplia y decidida de la gente para cambiar la correlación de fuerzas políticas en el Senado de la República.
1 Torres-Tovar, Mauricio (18 de noviembre, 2022). “Reforma a la salud: soñada, demandada, pensada durante años”. Periódico desdeabajo N° 297. https://www.desdeabajo.info/ediciones/edicion-n-297/item/reforma-a-la-salud-sonada-demandada-pensada-durante-anos.html
2 Torres-Tovar, Mauricio (abril, 2023). “Cambios al sistema de salud ¿hacia una real reforma?” Revista 100 días vistos por Cinep/PPP. Edición N°107. https://www.revistaciendiascinep.com/home/cambios-al-sistema-de-salud-hacia-una-real-reforma/
4 Entre estos está el artículo 42 que establecía un proceso de meritocracia para la escogencia por parte de gobernadores y alcaldes de los directores de los hospitales públicos, pero en los debates fue aprobada una proposición que suprimió el proceso meritocrático, pero no se llegó a ningún acuerdo y finalmente se eliminó.
Igualmente, el artículo 128 del proyecto que establecía facultades extraordinarias al presidente Petro por seis meses, a partir de la sanción de la ley, para dictar las disposiciones y realizar las operaciones presupuestales que se requiera para capitalizar a la Nueva EPS en el periodo de transición, pero esto ya está en el Plan Nacional de Desarrollo.
5 Ministerio de Salud (6 de diciembre, 2023). Boletín de Prensa: Reforma a la Salud fue aprobada por la Cámara de Representantes. https://www.minsalud.gov.co/Paginas/reforma-a-la-salud-aprobada-por-camara-de-representantes.aspx
6 Torres-Tovar, Mauricio (18 de agosto, 2023). “Primer año de gobierno en salud. Algunos avances, varios lunares, retos importantes”. Periódico desdeabajo N°305. https://www.desdeabajo.info/ediciones/edicion-n305/item/algunos-avances-varios-lunares-retos-importantes.html
* Profesor Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
https://libreria.desdeabajo.info/index.php?route=product/search&search=B.
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