En Bogotá, los pasados 29 y 30 de abril, en las instalaciones de la Universidad Nacional de Colombia, se realizó el Encuentro Nacional, Social y Popular por la Salud, el cual buscó ser un escenario de encuentro de diversos sectores de la sociedad proclives por la salud como un derecho. Un encuentro, además, para analizar el contexto en el que se inscribe el proceso de reforma al sistema de salud que se adelanta en el Congreso de la República.
A su vez, este evento sirvió como antesala y escenario de lanzamiento de la quinta asamblea mundial de salud de los pueblos, que realizará el Movimiento de Salud de los Pueblos este año, entre el 4 y 8 de diciembre en la ciudad de Cali2.
En este Encuentro se dieron cita presencial y virtual, una amplia multiplicidad de sectores sociales, gremiales, sindicales, académicos, étnicos, entre otros, que durante las últimas tres décadas han actuado en contra del extractivismo económico propio del modelo neoliberal, implementado desde la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993.
Son variedad de sectores que han cuestionado, luchado y resistido la implementación de un modelo que mercantiliza la salud y la vida en beneficio de los intereses económicos nacionales y transnacionales que hoy dominan el sistema de salud y seguridad social, cuya principal expresión son las EPS y los conglomerados empresariales tanto nacionales como multinacionales, en los que se integran verticalmente para obtener ganancias especulativas con los recursos públicos de la salud, conglomerados aliados con otros actores económicos neoliberales en detrimento de la salud, la dignidad y la vida del pueblo.
Análisis sobre el proyecto de Ley de reforma al sistema de salud
Como parte de los debates realizados en el Encuentro, en mesas de trabajo tanto presenciales como virtuales, se analizaron diversos aspectos de los componentes principales del proyecto de Ley, con base en la ponencia de enmienda publicada el 18 de abril de 2023.
El Encuentro entendió la propuesta del Gobierno para la reforma estructural del sistema de salud como la incorporación de los aportes construidos por procesos previos de organización y movilización por el derecho fundamental a la salud en los últimos 30 años, en desarrollo de la Ley estatutaria 1751 de 2015 y en un sentido amplio de justicia social, sanitaria y ambiental, y de cuidado de la vida y buen vivir, como han propuesto los pueblos indígenas y negros.
Un elemento fundamental del cambio estructural es el de la intermediación financiera en el manejo de los recursos públicos disponibles. Se valoró el fortalecimiento del financiamiento público mancomunado entre los impuestos generales y específicos con las cotizaciones obligatorias o parafiscales. Se reconoció la centralidad de la Administradora de los Recursos para la Salud (Adres) como pagador único y directo a la red de servicios en todos los niveles de complejidad, con enfoque territorial. No obstante, en la ponencia de enmienda del proyecto de Ley, en algunos artículos como el 56 y el 60, se persiste en la idea de pagar a las gestoras de salud y vida, como gastos de administración, el 5 por ciento de un “valor per cápita” de la población adscrita a sus centros de atención primaria (Caps).
Al analizar este particular, se considera que es muy similar a la actual unidad de pago por capitación (UPC) y mantendría la nefasta intermediación financiera que se pretende retirar. Se ubicó que es necesario precisar en el articulado que se trataría de un contrato entre la Adres y las gestoras con base en el costo de las funciones de auditoría de cuentas y coordinación operativa de las redes integradas e integrales de servicios de salud que, en todo caso, deben ser definidas por los entes territoriales.
Es necesario precisar los mecanismos de control a la asignación y uso de los recursos de la Adres, así como a los presupuestos con destino a las instituciones públicas de salud, garantizando formas claras de pago y control de las tarifas aprobadas a las instituciones privadas, blindando estos recursos frente a la corrupción y el clientelismo. En este sentido, el sistema público de información debe ser accesible para asegurar transparencia, estimulando y fortaleciendo, al mismo tiempo, la participación social en las decisiones, el control social y la veeduría en la ejecución de los recursos.
Se entiende que el nuevo modelo de atención propuesto está orientado por un enfoque territorial que podría reconocer la diversidad sociocultural e histórica de la nación colombiana. Se trata de un modelo preventivo y predictivo orientado por la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) integral, resolutiva, intercultural y territorial, ordenadora del proceso de atención en las redes integradas e integrales de servicios de salud (Riiss), públicas y privadas, complementarias más que en competencia. Un proceso en el cual es necesario contar con la flexibilidad necesaria para la implementación de la estrategia de APS con diversidad e interculturalidad, capaz de reconocer y responder a poblaciones diversas, como las que están en situación de discapacidad, la población Lgbti+ y las especificidades derivadas del género. Este nuevo modelo debe estar articulado al sistema de cuidado, para reconocer y atender las necesidades de las personas dedicadas al cuidado de otras.
Estamos ante una dinámica en la que los equipos de salud territorial deben ser conformados de manera flexible, interprofesional, incluidos los profesionales de las ciencias sociales y humanas, según las necesidades diversas, con articulación de agentes comunitarios en salud y formas previas y múltiples de organización social y comunitaria.
Esta centralidad del territorio permitiría la participación real y efectiva, decisoria e incidente de las comunidades. No obstante, en el proyecto persiste una visión de la participación social consultiva, no decisoria, e instrumental, cuando se limita a la tradicional organización institucional en salud creada y así sostenida en otros momentos de la historia reciente del país. Contrario a esto, desde la diversidad territorial, es fundamental abrir los espacios, ampliar la articulación con diversas formas de organización social y comunitaria, y propiciar procesos de democracia participativa real y efectiva, desde la cual se fortalezca el control social frente a la lógica de la corrupción, tanto en lo público como en lo privado.
La intersectorialidad es posible desde la articulación coordinada de las instituciones en los territorios alrededor de los ordenadores ambientales, históricos y ancestrales, desde una perspectiva de cuidado de la vida, del agua y de la naturaleza. Debe entenderse que el derecho a la salud es interdependiente con otros derechos, comenzando por los de la naturaleza, fuente de todos los derechos.
A la par, la interculturalidad va más allá de los pueblos indígenas. Si bien se reconoce la visibilidad del Sistema Indígena de Salud Propia e Intercultural (Sispi), que deberá ser fortalecido por medio de la consulta previa en el marco de las facultades extraordinarias por aprobar al Presidente, existen muchos otros pueblos y culturas en salud que deben ser reconocidas y fortalecidas en el nuevo sistema, incluidas las medicinas alternativas y complementarias. En todo caso, es necesario confrontar la visión peyorativa, despectiva y difamatoria de la sabiduría ancestral en salud y sus diversos agentes por parte de los medios masivos de comunicación. Se trata de una lucha por la justicia cognitiva, contra el constante epistemicidio ejercido desde la colonización europea.
Por todo ello, el nuevo modelo planteado requiere un enorme esfuerzo de formación de personal que, desde la praxis, permita ponerlo en marcha cuanto antes. Un reto que implica, para las instituciones formadores, un gran esfuerzo de transformación de los currículos, de los escenarios de formación en todos los niveles de las redes, de la investigación y la relación con las comunidades diversas, para la comprensión de la diversidad cultural y la interculturalidad estructural del sistema de salud, incluso, desde experiencias como la “pedagogía de la madre tierra” que adelanta la Universidad de Antioquia. Sin cambios profundos en la formación, no es posible poner en marcha el nuevo sistema. Esto demanda una orientación estratégica de recursos públicos suficientes en el sistema de educación superior, tanto en la formación técnica y tecnológica, como profesional, de pregrado y posgrado, y en la formación para el trabajo en el área de la salud, la salud pública y las áreas afines.
Como parte de esta dinámica, es fundamental la recuperación del carácter de instituciones públicas para la red hospitalaria del Estado. El mejor modelo de financiamiento de la red pública es el de la garantía de presupuestos adecuados a los costos del personal de planta, de infraestructura y dotación suficiente, de acuerdo con necesidades de las poblaciones diversas en los territorios y con sentido de complementariedad con los prestadores privados en la conformación de las redes de servicios.
Pese a los avances que trae el proyecto de Ley, es necesario reconocer que no han sido plenamente incorporadas las iniciativas de los sindicatos de trabajadores de la salud, de manera que persisten expresiones que no garantizan los elementos fundamentales del derecho al trabajo y del trabajo digno definidos en los convenios de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la jurisprudencia colombiana, como la estabilidad laboral, la carrera administrativa, la educación continua, la negociación colectiva, los derechos adquiridos, la libertad de asociación, la especificidad de los riesgos laborales, entre otros. Un déficit que implica recoger en detalle las propuestas de los sindicatos sobre el articulado y precisar los criterios para la elaboración participativa del régimen laboral especial del sector salud, tanto en instituciones públicas como privadas, por medio de las facultades extraordinaria por otorgar al Presidente de la República.
Es necesario, además, hacer conciencia de la relación entre salud y paz, en el marco del acuerdo de paz firmado en 2016, como en perspectiva de paz total. Un reto que implica repensar el compromiso de Plan Nacional de Salud Rural, desde planes regionales y locales que reconozcan la verdadera diversidad territorial, más allá de las áreas Pdet. En este plano, no se considera conveniente, y sí poco lógico, que las instituciones de salud itinerantes se apoyen en los medios de transporte de las Fuerzas Armadas, porque implica un riego en áreas de conflicto y puede poner en peligro la misión médica y las mismas comunidades que se pretende atender, como bien establece el Derecho Internacional Humanitario (DIH).
Por su parte, desde el punto de vista organizativo y de movilización, se presentaron varias iniciativas que convergen en la articulación de estrategias de comunicación masiva, por todos los medios posibles, en especial las redes sociales y en los medios públicos de comunicación (como Rtvc), con recursos pedagógicos innovadores que permitan visibilizar más los problemas, las violaciones del derecho y el verdadero funcionamiento del actual sistema, en contraste con las soluciones propuestas en la reforma estructural en trámite.
En este sentido, se propone que cada persona del movimiento se convierta en agente pedagógico. Es así como se plantea una adhesión y participación masiva en la campaña Primero al Salud, que lidera la Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo y la Corporación Grupo Guillermo Fergusson. Un propósito en el cual, para su buen desarrollo, es fundamental involucrar a los y las jóvenes desde las regiones.
En cuanto a la tarea de divulgación y aclaración de los aspectos fundamentales del proyecto de reforma estructural se considera que los(as) trabajadores(as) de la salud juegan un papel fundamental, dada su relación permanente con los pacientes y las comunidades, en especial las más marginadas y excluidas del actual sistema.
Como parte de ello, se propuso realizar eventos locales, regionales y nacionales que permitan seguir recogiendo iniciativas y propuestas por ser llevadas al debate en el Congreso de manera ágil y directa, por medio de los congresistas aliados de diferentes partidos con representación regional.
- Este texto se elabora con base en la declaración política https://ddhhcolombia.org.co/2023/05/03/declaracion-encuentro-nacional-salud/ y la relatoría del Encuentro Nacional.
- https://phmovement.org/es/node/137
Determinaciones del Encuentro Nacional
Como parte de sus conclusiones y de la Declaración Política del Encuentro Nacional, se estipuló como determinaciones:
Consolidar la unidad popular, en un gran movimiento nacional por la salud y la seguridad social que la defienda como un derecho fundamental autónomo, libre de las incidencias nefastas del mercado de la salud y la vida.
Llamar a la movilización social para la incidencia política en la construcción de las reformas sociales, con garantías del derecho a la participación y a la protesta en las calles.
Defender las reformas sociales impulsadas desde el programa de gobierno, “Colombia potencia mundial de la vida”, ya que dichas reformas transversalizan la salud y la vida, especialmente la reforma a la salud que debe fundamentar en:
• Un Modelo de salud basado en la Atención Primaria integral en salud, preventiva, predictiva y resolutiva, a cargo del Estado, sin intermediación privada de los recursos públicos en todo el territorio colombiano.
• El cumplimiento del acuerdo de paz en materia de salud rural para las garantías de la prestación de los servicios itinerantes de salud previstos en el modelo de salud.
• Reconocimiento de la pluralidad de los pueblos indígenas, afros, room, campesinos, el saber popular y sus conocimientos ancestrales para hacer explícita la medicina tradicional en la organización del modelo de salud.
• La participación social en salud, amplia, pluriétnica, vinculante y decisoria es fundamental para avanzar en la igualdad. Se requiere establecer condiciones materiales y simbólicas para que las ciudadanías y sus organizaciones obtengan mayor capacidad de poder para afectar la esfera pública en favor del bien general, la justicia social, ambiental y económica.
• La dignificación de los trabajadores en desarrollo del artículo 18 de la Ley 1751 de 2015 Ley Estatutaria de Salud, y de los principios del artículo 53 de la Constitución Política, que garanticen: Estabilidad Laboral, fundamentada en relaciones laborales a término indefinido, sin plazos o términos para el desarrollo de actividades permanentes de las entidades sanitarias; primacía de la realidad sobre la formalidad, mediante la eliminación de todas las formas que falsean la relación laboral, impulsan la tercerización y propician los contratos basura; garantizar el enfoque de género que supere las brechas de inequidad en la materia; el derecho al salario digno, vital y móvil, en proporción a la calidad, cantidad y riesgos del trabajo; garantía del principio de progresividad y la regla de no regresividad en los derechos laborales; garantía del principio de favorabilidad en la interpretación de las fuentes formales del derecho en materia laboral, entre otros.
• Como elementos propios del desarrollo de las actividades y funciones de los trabajadores sanitarios: la protección a la misión médica y sanitaria, en cumplimiento del derecho internacional humanitario; la protección de los riesgos laborales, incluyendo la revisión de las tablas de alto riesgo; la formación y actualización continua de los trabajadores y profesionales sanitarios; y los incentivos salariales para el desarrollo de las funciones en zonas dispersas y rurales.
• Transformar la matriz energética y eliminar progresivamente la dependencia de los combustibles fósiles, mejorar la eficiencia energética y la descarbonización de las economías y que estas giren y se ordenen para cuidar todas las formas de vida. Impulsar la transición energética justa como herramienta para enfrentar el cambio climático lo cual implica: i) transformar las relaciones de poder injustas que en la actualidad generan posiciones de dominio de las multinacionales y sus proyectos sobre las comunidades y grupos, ii) generar comunidades energéticas autónomas y autogestionarias iii) la defensa de los territorios y sus poblaciones iv) impulsar los acuerdos de Escazú: más participación, protección a los ecosistemas, exigir información amplia, pública y suficiente que les permita a las comunidades su participación activa, y v) impulsar la protección y defensa de la vida de los lideres ambientales.
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