El debate sobre la reforma al sistema de salud gana en intensidad; la contienda política y social alcanza ribetes del tamaño de los intereses de quienes están detrás de las EPS y prolongar este derecho fundamental como negocio. El pulso es decisivo y los movimientos sociales no pueden quedar en las barretas, les corresponde entrar de lleno en el debate.
El año 2023 inició con todos los reflectores puestos en la propuesta de reforma estructural a la salud que el gobierno Petro radicará en el Congreso de la República, por todo lo que está en juego en cuanto al acceso a las prestaciones en salud de la población colombiana, al manejo y destinación de más de 50 billones de pesos por año, a la ausencia de voluntad política de los gobiernos Santos y Duque para implementar la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015 y las consecuencias derivadas de ello y, claro, por el futuro de las EPS.
En declaraciones a diversos medios de comunicación, la ministra de Salud, Dra. Diana Carolina Corcho Mejía, ha explicado que la reforma estructural a la salud se centra en cinco aspectos esenciales:
a) Atención primaria en salud como eje fundamental del sistema;
b) Laborización y unificación de los trabajadores y trabajadoras de la salud;
c) Creación de un sistema de información público transparente para conocer el flujo de los recursos del sistema de salud y poder tomar decisiones de política pública;
d) Pago directo a prestadores públicos y privados, y así superar la intermediación financiera del sistema.
e) Política de fortalecimiento humano; la política de ciencia, tecnología e innovación, y regulación de precios de medicamentos.
Que el futuro del modelo de salud esté al centro de la polémica, es consecuencia de la creciente conciencia entre diversos sectores poblacionales sobre la sistemática vulneración de este derecho fundamental, como a la presión y despliegue mediático aupado por las élites y gremios y propietarios de las EPS por prolongar un negocio que les rinde pingües beneficios, para lo cual insisten en repetir una y otra vez supuestas bondades de la Ley 100 de 1993.
¿Empresas promotoras de salud o empresas para negociarcon la salud?
En el sistema de salud, las EPS cuya función principal era “organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados”1, fueron configurando un modelo fáctico de extracción de renta en una doble lógica: redujeron la noción de salud a la atención de la enfermedad y en ese marco desplegaron múltiples estrategias de contención del gasto. La narrativa hegemónica impuso el discurso de la ampliación de la cobertura formal del sistema, utilizando la cobertura de aseguramiento como indicador fundamental de los logros del modelo de salud; sin embargo, el acceso a los servicios es tardío, engorroso, insuficiente e ineficiente.
El negocio con este derecho fundamental creció de la mano del incremento del gasto total en salud (GTS), que pasó de cerca del 3.5 por ciento del PIB en la década de los noventa, al 8 por ciento del PIB en 2021: “El GTS estimado para las últimas tres vigencias asciende a $81,8 billones en el 2019, $82 billones en el 2020 y cerca de $89 billones en 2021”, informaba la viceministra Godoy Casadiego2. Sin embargo, desde los inicios de la Ley 100, las EPS fueron acumulando deudas billonarias, inicialmente con la red pública hospitalaria, y después, también con los prestadores privados de servicios.
Uno de los indicadores más claros de la práctica sistemática de extracción de renta por parte de las EPS, es que recibiendo por anticipado los recursos provenientes de la unidad de pago por capitación (UPC) por los afiliados que registran, pese a ello, todas acumulan billonarias deudas impagas, con los diversos prestadores de servicios con los que contrataron durante su existencia. Por si fuera poco, y a pesar de que en diferentes gobiernos les han flexibilizado las condiciones para su funcionamiento, de las cerca de 200 EPS creadas en los regímenes contributivo y subsidiado, han sido liquidadas unas 170, bien por orden de las instancias de control o por decisión propia, pero siempre por insolvencia financiera; 102 EPS fueron liquidadas entre 2003 y 2015.
Iniciando 2023, la Superintendencia Nacional de Salud, en cabeza de Ulahí Dan Beltrán López, emitió un informe detallando los montos acumulados por las EPS ya liquidadas, las que están en proceso de liquidación y las que actualmente siguen vigentes3: ocho EPS cuyo proceso liquidatorio ya fue terminado, dejaron de pagar $1,7 billones de pesos; otras ocho EPS, que están en proceso de liquidación, adeudan $5 billones de pesos; finalmente, las veintisiete EPS activas actualmente, acumulan deudas por $16.6 billones de pesos. En total, los intermediarios financieros deben $23,3 billones de pesos a prestadores públicos y privados.
Hasta hace pocos años, varias EPS han figurado en las clasificaciones anuales de las empresas con mayores niveles de crecimiento económico, y el modelo de salud de la Ley 100/93 ha sido defendido a capa y espada por los sucesivos gobiernos gracias a su rentabilidad económica y política en el corto plazo. En simultáneo ha acarreado consecuencias que generan impagables costos sociales y que cuestionan de fondo el modelo:
• Los pacientes, tanto del régimen contributivo como del subsidiado han tenido que lidiar con decenas de barreras de acceso a la prestación de los servicios. El llamado paseo de la muerte es uno de los hechos que más ha perdurado en el tiempo, si bien ha evolucionado, inicialmente los pacientes iban de hospital en hospital sin poder accederal servicio al no tener carnet; ahora van de hospital en hospital, no pudiendo acceder debido al no pago de las EPS a los prestadores. La tutela se fue imponiendo como el único mecanismo para lograr la atención individual4. Aún hoy, el desacato a las tutelas en salud es una de las constantes: Del total tutela falladas en el 2021, el 41,3 por ciento no fueron acatadas, y de estas la mitad (20.6%) eran tutelas en salud, según estudio del Consejo Superior de la Judicatura5.
• Es funcional a la corrupción y la violencia, pues a los incumplimientos sistemáticos en los pagos y a los recobros ilegales, se agregan otras formas, también ilegales como los llamados carteles de la salud, que usaban pacientes inexistentes de hemofilia, cáncer, enfermedades mentales, etc, para realizar fraudes; los llamados carteles de los embargos judiciales. Algunas EPS y hospitales fueron controladas durante años por estructuras paramilitares, especialmente en la región Caribe del país.
• Un debilitamiento progresivo de la red pública hospitalaria. Al inicio de la transición del Sistema Nacional de Salud al Sistema Integral de Seguridad Social en Salud, el 80 por ciento de las camas hospitalarias eran públicas; en la actualidad, al menos el 80 por ciento de los centros de atención en salud son privados y el 20 por ciento restante son públicos, menos de mil.
• Pauperización de las condiciones laborales, pues al convertir los hospitales públicos en empresas, someterlos a la contratación con las EPS, y en el contexto de la flexibilización laboral (Ley 50 de 1990 y Ley 789 de 2002), muy pronto comenzaron los llamados procesos de reorganización, mediante los procesos de tercerización a través por ejemplo de las llamadas cooperativas de trabajo asociado, y también de la contratación por medio de orden de prestación de servicios o a término fijo, en detrimento del contrato laboral, lo que ha causado un debilitamiento de las organizaciones sindicales.
• El desmonte de los programas de prevención y promoción, por no ser rentables. Esto fue evidenciado por el Instituto Nacional de Salud en su tercer informe: “Durante el periodo 1998-2011 se reportaron en Colombia un total de 2’677.170 muertes de las cuales 1’427.535 (53,3%) correspondieron a causas clasificadas como evitables”6. Ahora bien, “las muertes evitables son aquellas muertes que dados los conocimientos médicos actuales y la tecnología, podrían evitarse por el sistema de salud a través de prevención y/o tratamiento”7. Para quienes luchamos por vida digna y saludable para la totalidad que somos, es inevitable contrastar esta cifra, con el también polémico dato de las víctimas causada por el conflicto armado interno: Entre 1958 y 2018, “la guerra en Colombia ha dejado 262.197 muertos”8: En un lapso de trece años, el modelo de la Ley 100/93, causó 5,4 veces más muertes que la confrontación armada en seis décadas.
El difícil camino hacia elderecho fundamental a la salud
La Ley 100 de 1993 promovió un proceso de modernización en el país, en la lógica de empresarización y profesionalización en la prestación de servicios de salud, gracias al aumento de recursos públicos, que también posibilitaron significativos avances en tecnologías y algunas infraestructuras, principalmente privadas.
Lo incompleto de este proceso radica en que fue adaptado casi que perfectamente a los fines de control político y económico del sistema anterior, por las mismas élites. Como se anotó antes, la corrupción y la politiquería no solo continuaron, sino que se expandieron, en la medida en que creció el gasto en salud y seguridad social. Los dineros de muchas EPS privadas fueron usados para apalancar el montaje de sus redes de prestación de servicios hasta convertirlas en grupos empresariales –uno de los casos más conocidos es el de Saludcoop–, con las cuales contratan y se pagan prioritariamente y a tarifas más altas, con lo cual hacen que el monto de la UPC aparezca como insuficiente. Simultáneamente, los recursos de no pocas EPS públicas han sido usados para financiar campañas electorales.
Son varios los actores económicos y políticos interesados en mantener y fortalecer el modelo actual. Algunos, como la Unión de IPS de Colombia (Unips), han planteado propuestas que podrían contribuir a mejorar el funcionamiento del sistema, siempre y cuando se mantenga la doble lógica de servicio mercantilizado y de financiación pública del negocio de la salud, insistiendo en que el Estado debe dedicarse al arbitraje (inspección, vigilancia y control), y no debe ser prestador de servicios donde haya actores privados, excepto en las patologías que no son rentables (“de baja oferta”)9.
La propuesta gubernamental pretende dar cumplimiento a la Ley Estatutaria 1751 de 2015, cuya finalidad es “garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección”, estableciendo cinco pilares, de los cuales continuación se describen los que marcan las principales diferencias conceptuales y sobre todo de énfasis político, respecto del modelo de la Ley 100 de 1993.
• Atención primaria en salud como eje fundamental del sistema, es lo contrario de priorizar la atención a la enfermedad, subsidiando la demanda, es decir, enfocar el gasto en las enfermedades más reiterativas. Implica diseñar planes, programas y estrategias encaminadas a prevenir el surgimiento de enfermedades, facilitar su atención temprana y especialmente, afectar los determinantes socioeconómicos de la salud; en últimas afectar el modelo económico que genera inequidad.
• La laborización y unificación de los trabajadores y trabajadoras de la salud –de la mano de la reforma laboral en general–, es uno de los mayores y más complejos desafíos a resolver. El sector salud fue uno de los que más a fondo sufrió la flexibilización laboral (Ley 50/90; Ley 789/02)–; se estima que entre el 70 y el 80 por ciento de quienes laboran en salud, son tercerizados. Actualmente coexisten diversas formas laborales: De planta, en provisionalidad, contrato sindical, por orden de prestación de servicios, a término fijo y por evento, que involucran a personal administrativo, asistencial no especializado, de servicios generales y asistencial especializado, además del de libre nombramiento y remoción. En 2017, Yesid Camacho, directivo nacional de Anthoc, sostenía que en salud había unos 240.000 trabajadores tercerizados y que el costo de su formalización ascendería a unos 46 billones de pesos10.
• Pago directo a prestadores públicos y privados, y así superar la intermediación financiera del sistema, que ha sido el corazón del modelo de la Ley 100/93. Este pilar es junto con el de atención primaria el que mayor transformación representará en la política pública en salud, pues en la práctica, pondrá fin a la posición dominante que las EPS han ejercido durante tres décadas, sin rendir cuentas de los billonarios recursos que manejan; han llegado a sostener que desde el momento en que ingresan en sus cuentas, se convierten en dineros privados, y en consecuencia, fuera del ámbito de los entes de control y fiscalización. Desde el gobierno nacional les han instado a asumir el carácter de prestadores privados de servicios, asegurándoles tarifas competitivas, lo que favorecería la continuidad de la infraestructura instalada.
Algunos de los retosa corto plazo
Aun teniendo mayoría congresional (vía coalición), el gobierno y las diversas organizaciones sociales, académicas, sindicales, etc., que hemos participado en la lucha por la salud como derecho fundamental y en la construcción del proyecto de ley que será presentado en febrero de 2023, tendremos importantes desafíos que afrontar:
a) Visibilizar lo más ampliamente posible, la tensión entre derecho a la salud y negocio con la salud. Lo impuestodurante treinta años es un meganegocio que todos, a través de nuestros impuestos y cotizaciones, hemos financiado, pero cuyas ganancias han engrosado las cuentas de unos cuantos grupos económicos y actores políticos, incluso, grupos paramilitares.
b) Ganar capacidad de presión social ante los congresistas, primero en las comisiones séptimas de Cámara y Senado, y luego en las plenarias, pues a ellos les corresponde tomar las decisiones sobre esta y las demás reformas sociales que serán radicadas. Los actores y sectores que durante tres décadas se han lucrado y beneficiado económica y políticamente –haciendo un negocio de– la salud, desplegarán toda su capacidad de influencia, bien para despojar la reforma de contenido o peor aún, para que los cambios aprobados, mantengan el actual estado de cosas.
c) Es necesario hacer conciencia que la actual reforma representa una fase en la lucha por el derecho fundamental a la salud, y que la lucha debe continuar. Sin duda, el momento actual es la ocasión en que más cerca hemos estado del objetivo de lograr la aprobación de una legislación que materialice la garantía del derecho expresada en la Ley Estatutaria de Salud. Aunque será una importante victoria, luego hay que lograr que sea implementada en los tiempos previstos, por lo cuales menester fortalecer la exigibilidad del derecho, aún en la fase de transición.
d) Hay que fortalecer los procesos colectivos y unitarios, pues irá siendo realidad el derecho fundamental a la salud, a medida que vayamos logrando otro modelo de sociedad, que sea más justo, igualitario y equitativo, y por ende, saludable. Quienes conformamos Octava Papeleta por la Salud y la Seguridad Social como Derechos Fundamentales, afirmamos que nuestro principal desafío es “avanzar hacia una sociedad consciente y participativa, que construya y se empodere de los procesos e iniciativas, con el fin de cambiar entre todos este sistema. Llenar de significado el refrán popular «la unión hace la fuerza». ¿Cómo lo hacemos? Asumiendo la tarea de fortalecer los procesos de organización social y popular y de movilización desde las comunidades y organizaciones populares, en clave de unidad desde la diversidad, dialogando desde los saberes acumulados, generando conocimiento, actuando coherentemente, acumulando propuesta a partir de las propuestas ya existentes, y claro, movilizándonos hasta hacernos ver y oír, hasta lograr los cambios por los cuales luchamos”11.
Bogotá, enero 27 de 2023
1 Ley 100 de 1993, artículo 177.
2 Ibíd.
3 Superintendencia Nacional de Salud, Boletín de Prensa No. 6 de 2023, 16 de enero de 2023. Cfr: https://www.supersalud.gov.co/es-co/Noticias/listanoticias/comunicado-oficial-16012023
4 Entre 1999 y 2021 fueron presentadas 2.425.637 tutelas (29,15% del total). Cfr. Defensoría del Pueblo Delegada para el Derecho a la Salud y a la Seguridad Social, “La tutela y los derechos a la Salud y a la Seguridad social 2021”, diciembre 2022, p. 84.
5 Citado por Noticias Caracol, 14 de mayo de 2022. Cfr: https://noticias.caracoltv.com/informes-especiales/porcentaje-de-desacatos-en-tutelas-fue-de-41-en2021-que-procede-en-ese-caso-rg10
6 Instituto Nacional de Salud, Observatorio Nacional de Salud, Tercer Informe ONS: Mortalidad evitable en Colombia para 1998-2011. Pagina 16. Imprenta Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia. 2014.
7 Ibid., p. 12
8 https://centrodememoriahistorica.gov.co/262-197-muertos-dejo-el-conflicto-armado/
9 Ver https://clinicamedical.com.co/noticias-publicas/252-construir-sobre-lo-construido-el-reto-del-nuevo-gobierno-para-el-sector-salud
10 Datos tomados de: https://ail.ens.org.co/mundo-sindical/tercerizacion-en-salud-se-paga-con-vidas/
11 “Octava Papeleta por la Salud y la Seguridad Social como Derechos Fundamentales”, (7 de diciembre de 2016). Editorial de Octava Papeleta Coloquio Lucha por los derechos a la salud y la paz, una mirada desde las víctimas. Universidad Santo Tomás, Bogotá, Colombia
- Director Movimiento Social Octava Papeleta por la Salud y la Seguridad Social como Derechos Fundamentales.
https://eje360.co/2019/11/21/lea-el-mas-reciente-informe-de-la-policia-sobre-el-desarrollo-de-la-marcha-en-manizales/
Fuente: Sistema de Información Hospitalaria-SIHO; Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria – Ministerio de Salud y Protección Social (www.minsalud.gov.co); Sistematización: Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia (AESA) (www.aesa.org.co); elaborada por el autor.
Para suscripciones
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